Эндометриоз при ЭКО и внутриматочной инсеминации: тактика проведения

Можно ли делать ЭКО при эндометриозе? Какая правильная тактика лечения? Эффективна ли искусственная внутриматочная инсеминация при эндометриозе?

Содержание:

• Статистика
• Почему между эндометриозом и бесплодием стоит знак равенства?
• Стоит ли делать хирургическую лапароскопию по поводу эндометриоза перед ЭКО?
• Обоснование необходимости хирургического лечения при эндометриоидных кистах яичников перед программами искусственного оплодотворения
• ВРТ – второй этап лечения эндометриоза
• Искуственная внутриматочная инсеминация при эндометриозе
• ЭКО при эндометриозе
• Выводы

Статистика

Научные данные в отношении заболевания неутешительны:

• наружный эндометриоз внутренних половых органов наблюдается у 5–10% женщин фертильного возраста;
• среди пациенток, обратившихся в репродуктивные центры с целью проведения искусственного оплодотворения, в более чем 30% диагностированы наружные формы эндометриоза;
• частота выявления заболевания при проведении лапароскопии 20–55%.

Эндометриоз – это патологическое распространение клеток эндометрия на внутренние органы таза. Что такое эндометриоз и о причинах его появления более подробно можно узнать из этой статьи.

Почему между эндометриозом и бесплодием стоит знак равенства?

Заболевание затрагивает все органы репродуктивной системы, поэтому ЭКО при эндометриозе – не редкость. Противовоспалительные изменения фолликулярной жидкости, возникающие в результате роста эндометриоидных очагов и кровоизлияний, оказывают влияние на оогенез (созревание ооцитов):

• удлиняется фолликулярная фаза (период созревания яйцеклеток);
• уменьшаются размеры доминантного фолликула, в котором «дозревает» яйцеклетка пред овуляцией;
• активируется апоптоз (программируемая гибель) кумулюсных клеток в фолликуле.

Изменения в яичниках приводят к снижению ответа на стимуляцию овуляции. Для контролируемой стимуляции требуются более высокие дозы гонадотропинов. Но даже повышая дозировки гормональных препаратов, получают сниженное количество ооцитов (яйцеклеток).

Наиболее выраженные изменения при патологии касаются рецептивности эндометрия (способности взаимодействовать с эмбрионом для осуществления процесса имплантации). Она резко снижена, что неблагоприятно сказывается на наступлении беременности и вынашивании плода.

Стоит ли делать хирургическую лапароскопию по поводу эндометриоза перед ЭКО?

Однозначно – хирургическая (лапароскопическая) терапия повышает частоту наступления беременности. Еще одно преимущество – возможность оценить ряд показателей, составляющих индекса фертильности, который имеет прогностическое значение и позволяет предсказать время и вероятность наступления спонтанной беременности. Анализируя этот показатель, репродуктолог получает возможность определиться с дальнейшим ходом лечения:

• У пациенток с хорошим прогнозом применяют выжидательную тактику и дают шанс для самостоятельной спонтанной беременности. Совокупный показатель спонтанных беременностей в течение 3 лет после лечебной лапароскопии варьирует от 44 до 77%.
• При неблагоприятном прогнозе – сразу же назначают программы ВРТ (ЭКО и внутриматочную инсеминацию), тем самым дают женщине шанс иметь генетически «родного» ребенка. Чем дольше откладывают ЭКО при эндометриозе, тем чаще приходится прибегать к суррогатному материнству и использовать донорские яйцеклетки.

При лапароскопии полное удаление очагов и образований эндометриоза перед ЭКО и внутриматочной инсеминации повышает шансы живорождения.

Обоснование необходимости хирургического лечения при эндометриоидных кистах яичников перед ЭКО

Многие исследования подтверждают факт снижения овариального резерва (запасов яйцеклеток) после удаления эндометриом яичников, особенно при двусторонних формах. При удалении эндометриоидных кист повреждаются здоровые ткани яичника вместе с фолликулами. Поэтому хирургическое лечение (с помощью лапароскопии) эндометриоза перед ЭКО имеет индивидуальный подход. Обосновано рекомендуют вмешательство:

• при выраженной болевой симптоматике – для облегчения состояния;
• для достоверного исключения злокачественных новообразований;
• при эндометриоидных кистах большого размера (риск развития осложнений – перитонит и прочее).

Во всех других ситуациях во главе стоит приоритет – дать женщине возможность получить собственный генетический материал для искусственного оплодотворения.

Решение об удалении кист диметром 3–4 см принимается на усмотрение врача. Если есть возможность получить ооциты во всех растущих фолликулах без нарушения целостности кист, необходимости в хирургическом вмешательстве нет. Если кисты, даже незначительных размеров, скрывают растущие фолликулы, особенно при фиксированном яичнике (в результате спаечного процесса) – с большой долей вероятности потребуется их иссечение.

Второй этап лечения эндометриоза — ВРТ

После хирургического вмешательства используется контролируемая стимуляция гиперовуляции, внутриматочная инсеминация, ЭКО.

Кумулятивный процент наступления беременности с применением стимуляции овуляции составляет более 50%. Без гормональной стимуляции – 27%.

Внутриматочная инсеминация при эндометриозе

Такой простой метод репродуктивных технологий, как внутриматочная инсеминация при эндометриозе, дает хорошие результаты. При проведении инсеминации после лапароскопии частота живорождений в 5,6 раз выше, чем у женщин при спонтанной беременности (при выжидательной тактике с хорошим прогнозом на беременность).

Научные рекомендации в отношении ВМИ звучат следующим образом: после хирургического лечения у женщин с бесплодием, страдающих эндометриозом 1–2 стадии, целесообразно назначать контролируемую стимуляцию со внутриматочной инсеминацией в течение 6 месяцев. Это позволяет достичь такой же частоты беременностей, как и при отсутствии причин бесплодия.

ЭКО при эндометриозе

ЭКО при эндометриозе, ассоциированным с бесплодием, рекомендуют в случае:

• непроходимости трубного аппарата;
• присутствие мужского фактора бесплодия;
• неэффективности хирургического лечения.

Самая большая проблема при ЭКО у пациенток с эндометриозом – низкое качество ооцитов, эмбрионов и неполноценная имплантация.

Чтобы повысить эффективность оплодотворения с рассматриваемой патологией, назначают ГнРГ агонисты с целью угнетения роста и регрессии эндомериоидных образований перед ЭКО или инсеминацией в течение от 3 до 6 месяцев. Это позволяет повысить шансы в 4 раза. То есть, искусственное оплодотворение проводят по ультрадлинному протоколу. Женщине назначают агонисты в виде депо-форм в течение 3–6 циклов. В последнем цикле на 20 день добавляют гонадотропины для стимуляции.

Выводы

Решение о тактике лечения методом ЭКО должно выглядеть так:

1. При сниженном овариальном резерве – безотлагательное вступление в программу экстракорпорального оплодотворения.
2. Присутствуют отклонения от нормы в спермограмме – проводится ЭКО с техникой ИКСИ.
3. При трубном факторе (непроходимости) – срочно проводится экстракорпоральное оплодотворение.

Если этих факторов нет, то начинают хирургическое лечение с выжидательной тактикой 6–12 месяцев, что может привести к спонтанной самостоятельной беременности. Если беременности нет, в течение 3–4 циклов назначается внутриматочная инсеминация со стимуляцией. Если это лечение не было эффективным, то тогда проводят экстракорпоральное оплодотворение в ультрадлинном протоколе.

Статьи по теме:

Яйцеклетка зрелая, перезрелая, старая?

Гиперплазия и ЭКО

Что такое аденомиоз и эндометриоз?

Нужно ли делать лапароскопию перед ЭКО?

Гистероскопия перед ЭКО

Диагностика проходимости маточных труб

Гистероскопия при бесплодии

Время оплодотворения яйцеклетки