Миома матки: причины, симптомы и лечение

Миома матки – это доброкачественная гормонозависимая опухоль, исходящая из среднего слоя матки – миометрия. Это заболевание очень распространено: каждая 5-6 женщина страдает той или иной формой патологии.

Содержание

• Распространенность
• Почему возникает миома матки
  • Способствующие факторы
• Виды миоматозных узлов
• Миома матки: симптомы и признаки
  • Субмукозная миома
• Можно ли забеременеть при миоме матки
• Лечение миомы матки
  • Консервативное лечение миомы матки
  • Малоинвазивные методы лечения миоматозных узлов
  • Фуз-абляция миомы
  • Эмболизация маточных артерий
  • Показания к хирургическому лечению миомы матки
    • Какие анализы нужны перед операцией
  • Гистерорезектоскопия миомы матки
  • Удаление миомы матки лапароскопическим методом
  • Лапаротомия
• Размер миомы матки, как показание к операции
  • Классификация миоматозных узлов по размеру в миллиметрах

Распространенность

По распространенности это заболевание не зависит от континента, страны проживания и национальности. Чем старше возраст, тем чаще встречается патология.

Распространенность заболевания
Репродуктивный возраст (до 35 лет)	25-30 %
Старше 35 лет	свыше 50 %
Старше 50 лет	свыше 70 %

В последние годы идет стремительное «омоложение» миомы матки. Если раньше заболевание встречалось у пациентов после 50 лет, то сейчас не редки случаи, когда этот диагноз ставят девушкам, которые не имеют опыта половой жизни. В возрасте 20-25 лет  встречается примерно в 13-18% всех случаев заболеваний половых органов.

Поздняя реализация репродуктивной функции ведет к тому, что пары решаются на ребенка в возрасте 35 лет и старше. К этому времени у женщины могут возникнуть миоматозные узлы. Средний возраст появления миомы матки – 32 года, но показания к активному хирургическому лечению появляются примерно к 45 годам. Время развития доброкачественной опухоли занимает 5 лет. Например, если женщина впервые получила информацию, о присутствии заболевания в 32 года, то к 38 годам возникнут показания для активного хирургического лечения.

В 84 % случаев миомы матки – множественные, однако бывают и одиночные крупные миоматозные узлы.

Причины

Факторами риска миомы матки являются:

• Этнический. Учеными выяснено, что риск появления опухоли у афроамериканок намного выше, чем у жителей кавказской и азиатской принадлежности.
• Генетический. Также учеными доказано, что если у матери, бабушки, сестры, тети пациентки в анамнезе был поставлен диагноз миома матки, то у этой женщины высокий риск появления заболевания. Проводились семейные и наследственные исследования, в которых подтверждено появление миоматозных узлов у матерей и дочерей. Сейчас проводятся исследования на предмет генов, которые вызывают доброкачественную опухоль матки. Но пока результатов нет – информация в разработке.
• Паритет (количество абортов, выкидышей, беременностей в целом).
• Вредные привычки. Не выявлено корреляции между курением и патологией. Но к вредным привычкам относится прием алкоголя, гиподинамия – малоподвижный образ жизни.
• Нарушения питания. Ожирение способствует появлению миомы. Жировая ткань – эндокринный орган, поэтому в организме вырабатывается повышенное количество эстрогена, что влечет формирование очагов новообразования. Каждые 10 кг лишнего веса увеличивают риск развития болезни на 20 %.
• Нарушения выработки половых гормонов. Один из факторов – раннее менархе. Появление менструаций регулируется гормонами эстрогенами. Миома – дисгормональное заболевание, которое появляется в результате нарушения гормонального равновесия, включая гормоны головного мозга, щитовидной железы, надпочечников и яичников. Миома появляется чаще у тех женщин, у которых месячные начались не в 15-16 лет, а в 11-12. При раннем половом созревании возникают ранние дисгормональные расстройства.
• Хронические заболевания репродуктивной системы, к которым относится поликистоз яичников, хронический эндометрит, эндометриоз, хронические сальпингиты, оофориты – воспаления придатков. На здоровом миометрии практически никогда не образуются узлы. При воспалении матки или ее придатков в ответ мышечный слой матки дает рост узлов. Миомы матки всегда сопровождаются хроническими эндометритами.
• Аборты, применение внутриматочных контрацептивов.
• Заболевания эндокринных желез: щитовидной, надпочечников.

Способствующие факторы

В группе риска женщины, у которых нет детей. Если женщина не реализовалась как мать к 35-40 годам, то риск возникновения патологии у нее намного больше, чем у той, у которой 3-4 детей. Чем больше родов было у женщины, тем ниже риск возникновения миомы матки. 3 доношенные беременности снижают риск на 50-90 %.

Существует прямая связь между стрессом и новообразованием. В таких случаях возможен рост миомы с 1-1,5 см до 10 см за год.

Виды миоматозных узлов

Первая классификация миомы матки построена по принципу расположения узлов относительно мышечного слоя:

• Субсерозная – растет из миометрия, расположена ближе к наружной поверхности матки, но покрыта серозной оболочкой. Бывает она двух видов: на широком основании, на ножке. Каждая из них имеет особенности клинического течения и хирургического лечения. Субсерозная миома может приводить к осложнению – перекруту ножки.
• Субмуральная (внутренняя) расположена в толще мышечного слоя. Она бывает разных размеров. Не все узлы нужно удалять. Малые субмуральные узлы наблюдают, контролируют их рост на УЗИ каждые 6 месяцев. Если же образование начинает деформировать полость матки, выпячивается в просвет, то это является показанием к хирургическому лечению.
• Субмукозная – узел растет непосредственно в полость матки. По-другому она еще называется подслизистой миомой. Она бывает нескольких видов. Клиническая картина подслизистого образования часто связана с кровотечением. Даже небольшой узел 1-2 см вызывает обильное кровотечение, которое опасно для жизни. Также характерны обильные менструации. Связано это с тем, что во время месячных мышечный слой сокращается недостаточно сильно, как должно быть в норме. Сосудистая ножка создает механическое препятствие для сокращения. Поэтому месячные протекают тяжело, со значительной кровопотерей.

Миома матки: симптомы и признаки

В зависимости от вида миомы проявления отличаются.

Для больших субсерозных миом, расположенных на передней поверхности матки характерно нарушение мочеиспускания и боль в животе. При этом дизурические расстройства могут проявляться:

• задержкой мочеиспускания;
• частыми позывами к мочеиспусканию;
• затруднением мочеиспускания.

Объясняется появление этих симптомов давлением гигантской опухоли на мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.

Если миома матки расположена по задней стенке, то симптомы будут связаны со сдавлением прямой кишки ввиду их близкого соседства. Проявляется такая локализация субсерозного узла в виде запоров без нарушения диеты.

Основные симптомы миомы матки, которые характерны для любых видов и типов узлов:

• Меноррагии и метроррагии (кровотечения). С появлением миоматозных узлов месячные становятся более длительными и обильными. Это приводит к анемии железодефицитной – снижению уровня эритроцитов и гемоглобина – организм не успевает восполнять потери крови. Гемоглобин может снижаться до 70-40 г/л, при норме от 120 г/л. Это становится опасно для жизни. Такие пациентки – претендентки на хирургическое лечение.
• Боли внизу живота. Боли могут быть связаны с крупными узлами, которые сдавливают соседние органы, нервы, сосуды.
• Нарушение функции смежных органов, о которых уже говорилось выше.
• Бесплодие – основной симптом заболевания.
• Невынашивание беременности. Если эмбрион прикрепляется в месте расположения узла при субмукозной миоме, то не только на ранних, но и на поздних сроках возможны отслойки плаценты и хориона.

Субмукозная миома

Существует 3 типа подслизистых миом:

1. Нулевой тип или полностью рожденный. Это означает, что полностью вся миома «родилась» в полость матки. Это самый благоприятный тип узла и для пациентки и для оперирующего хирурга. Потому что ее полностью можно удалить хирургическим щадящим методом (без полостных разрезов брюшной полости и тела матки) гистерорезектоскопии.
2. Первый тип – узел выдается в полость матки не полностью. Большая ее часть выступает в полость и видна при гистероскопическом исследовании.
3. Второй тип – большая часть узла находится в толще миометрия. И лишь незначительная выступает в просвет.

Можно ли забеременеть при миоме матки

Первый и второй тип – менее благоприятные варианты течения заболевания. Их нужно обязательно удалять, так как они выполняют роль своеобразной маточной спирали (контрацептива) – маточный фактор бесплодия. Расположение опухоли в районе устьев маточных труб создает механическое препятствие для оплодотворения яйцеклетки.

Узлы не дают прикрепиться эмбриону имплантироваться для дальнейшего развития гестации. Но даже если беременность наступит, то женщина попадает в группу риска по отслойке плодных оболочек, неразвивающейся беременности, выкидыша. Если имплантация происходит в районе локализации доброкачественной опухоли, то образование препятствует полноценному питанию эмбриона во время беременности, что тоже грозит осложнениями для малыша.

Миома матки при беременности будет растягиваться вместе с увеличивающимся органом и провоцировать тонус, что опасно преждевременными родами недоношенным плодом.

После удаления единичного миоматозного узла вероятность наступления беременности в следующем цикле после гистероскопии вырастает в разы при условии, что у женщины проходимы маточные трубы и происходит овуляция. Все возможные риски по невынашиванию беременности нивелируются.

Лечение миомы матки

Лечение миомы матки представлено тремя направлениями:

• консервативная терапия;
• хирургическое лечение;
• малоинвазивные методы терапии.

Выбор метода зависит от локализации и типа узла, размера.

Консервативное лечение миомы матки

Терапевтических схем довольно много – медицина развивается и разрабатываются новые схемы лечения миоматоза матки.

• Комбинированные оральные контрацептивы. Назначается эта группа лекарственных препаратов не с целью излечить узел, а с целью уменьшения симптомов – болей внизу живота и кровотечения.
• Антагонисты гонадотропин-рилизингового гормона. Препараты этой группы назначают перед оперативным лечением. Они вызывают искусственную менопаузу и блокируют рост узлов, в некоторых случаях даже несколько уменьшают их размеры. При этом, их не любят хирурги, так как они стирают границу между здоровой тканью миометрия и капсулой узла. Это усложняет хирургическое лечение – миомэктомию.
• Назначение селективного модулятора прогестерона – улипристал ацетата (Эсмия). Это сравнительно новое направление лечения миомы матки. Проводились неоднократные рандомизированные исследования, которые подтверждают, что препарат способствует уменьшению роста и размера узлов.

Консервативное лечение многогранно, его схема, дозы и выбор лекарственного средства зависит от размеров узла, его локализации относительно миометрия, и расположения на теле матки. Поэтому единой терапевтической схемы нет, есть направления, которые выбирает гинеколог в каждом конкретном случае.

Малоинвазивные методы лечения миоматозных узлов

С развитием медицины и медицинской физики сравнительно недавно появились малоинвазивные методы лечения.

К ним относятся:

• фуз-абляция;
• эмболизация маточных сосудов.

Фуз-абляция миомы

Этот метод – сравнительно новое направление в терапии заболевания. Фуз-абляция позволяет лечить миому матки без операции с помощью ультразвукового луча под контролем МРТ.

Принцип фуз-абляции заключается в импульсном нагревании миоматозного образования УЗ-лучом в течение 20 секунд, за этим происходит остановка на 90 секунд (идет остывание тканей). Повышение температуры в узле приводит к некрозу клеток доброкачественной опухоли. После каждого воздействия луча аппарат МРТ сканирует область воздействия, что позволяет оценить правильность лечения. Терапия займет 4 часа. Все это время нужно быть неподвижным в области живота, соприкасающейся с гелевой подушкой.

Накануне перед терапией ФУЗ-МРТ происходит коррекция питания в виде легкого ужина продуктами, которые не вызывают вздутия. Утром перед процедурой нужно сбрить волосы в нижней части живота, без использования кремов, талька и масел и сделать тест на беременность. Результат должен быть отрицательным.

В вену ставят внутривенный катетер, в который будут вводить седативные препараты. Проводят катетеризацию мочевого пузыря для оттока мочи и контроля диуреза. Через него, в случае необходимости, может быть введен физиологический раствор. Надобность в этом может возникнуть из-за труднодоступной локализации узла. Также введение физраствора может понадобиться в прямую кишку.

Эффективность проверяют с помощью контрольного сканирования с одновременным введением контрастного вещества. Зона некроза на снимках МРТ будет темной, и не будет контрастировать.

Ощущения при ФУЗ-аблации:

• чувство тепла;
• появление болей, как при менструации;
• дискомфорт от долгого лежания.

При выраженном дискомфорте дополнительно вводятся седативные средства, что позволяет легче перенести процедуру.

Контрольное обследование после лечения миомы нужно будет пройти 2 раза каждые 3 месяца, затем через полгода.

Эмболизация маточных артерий

Этот хирургический метод лечения миомы. Эмболизация маточных артерий преимущественно подходит женщинам, которые больше не планируют выполнять репродуктивную функцию. Его суть заключается во введении эмболизирующего вещества в артерию, питающую миоматозный узел под контролем рентген установки.

Миома после эмболизации «засыхает» и уменьшается в размерах, так как прекращается ее питание: сосуды закупорены.

Показания к хирургическому лечению миомы матки

Как было уже сказано, лечение маточных узлов не всегда начинается с операции. С момента диагностики и до появления показаний к удалению может пройти несколько лет.

Показания для операции миомы:

• Кровотечения из половых путей.
• Анемия.
• Появление признаков сдавления соседних органов.
• Большой размер. Гинекологи расценивают и сопоставляют размеры миомы с размерами плода по неделям беременности. Миомы больших размеров (больше 12-13 недель) – это явное показание к операции.
• Наличие субмукозных образований – это показание для гистероскопии и гистерорезектоскопии.
• Быстрый рост – это говорит о неблагоприятном течении процесса и возможности перерождения ее в злокачественную опухоль. Быстрым ростом считается, если миома за полгода – год вырастает на 4-5 см.
• Резистентность (устойчивость) к лечению гормонами. Рост и увеличение узла на фоне гормональной терапии говорит о том, что лечение неэффективно.
• Субсерозная миома, так как она может дать осложнение – некроз в результате перекрута ножки.
• Бесплодие – отсутствие беременности.

Если у женщины субсерозный узел на широком основании или трансмуральная миома небольших размеров (1-1,5-2 см), то за ней можно понаблюдать и не спешить с операцией. Если есть возможность консервативного лечения, то лучше отложить операцию. Так как после хирургического вмешательства останется послеоперационный рубец на теле органа.

Какие анализы нужны перед операцией

• общий анализ крови;
• коагулограмма, свертываемость крови;
• электролиты (натрий, калий, кальций);
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови;
• группа крови и резус-фактор;
• RW, ВИЧ, HBs Ag, HVS;
• мазок из влагалища на флору;
• флюорография или рентгенограмма органов грудной полости;
• ЭКГ с расшифровкой от кардиолога;
• УЗИ органов малого таза;
• заключение консультации онкогинеколога;
• гистероскопия, биопсия эндометрия.

Гистероскопия – обязательный метод диагностики перед лапароскопической миомэктомией.

Виды операций по поводу удаления миоматозных узлов:

1. гистероскопия, гистерорезектоскопия;
2. консервативная лапароскопическая миомэктомия;
3. радикальная полостная лапаротомия.

Гистерорезектоскопия миомы матким

Гистероскопия – эндоскопический метод не только диагностики, но и лечения миомы. Гистероскопическое обследование может трансформироваться в лечебную хирургическую операцию – миомэктомию. Этот метод позволяет избавиться при помощи ножа (петли резектоскопа) от субмукозного узла.

Резектоскопия нулевого типа узла (когда он практически полностью родился в полость матки) происходит практически бескровно. Когда удаляют миому первого и второго типа то возникает ситуация при которой жидкость, расширяющая полость матки во время операции, проникает через сосуды миометрия в кровеносное русло. Это приводит к чрезмерному наполнению кровеносного русла физиологическим раствором: возникают отеки, одышка.

Чтобы не было осложнений, на удаление миомы распространяется ограничение операции во времени. Операция не должна длиться дольше 30 мин. Если узел находится глубоко в миометрии, то операцию могут остановить и вернутся через месяц или более, когда субмукозный узел родится в полость матки.

Обязательным условием для гистероскопического удаления подслизистой миомы является нормальный уровень гемоглобина (120 мг/л). Уровень гемоглобина 80 мг/л и ниже не позволяет взять пациента на операционный стол. Во время операции и после нее имеют место кровянистые выделения из половых путей. Это может усугубить состояние женщины и привести к тяжелой анемии, которая потребует переливания крови.

Удаление миомы матки лапароскопическим методом

Лапароскопический метод позволяет удалить миому через 3-4 разреза шириной 5 мм в брюшной стенке, не прибегая к лапаротомии и не делая полосной доступ. Операция проводится под наркозом. Через прокол в области пупка заводят камеру, при помощи которой происходит визуализация процесса изнутри. С ее помощью можно осмотреть все органы брюшной полости и малого таза.

В нижней части живота делают 2 или 3 отверстия (два по бокам, один над лобковой костью) для инструментов. Лапароскопия позволяет удалить опухоли крупного размера.

У всех пациенток при лапароскопии перед удалением миомы выделяются маточные артерии, на которые временно накладываются клеммы (с двух сторон) и кровоток по основным сосудам прекращается. Во время операции кровоснабжение органа происходит по коллатеральным сосудам, несмотря на это потеря крови при лапароскопическом удалении минимальна. Это позволяет тщательно наложить швы на ложе узла. Швы рассасываются в течение 2-3 месяцев.

После операции на коже живота остаются небольшие косметические швы. Такой доступ позволяет быстро удалить миому, с минимальной кровопотерей и сократить послеоперационный период до 2-3 дней.

После операции проводится антибактериальная профилактическая терапия, в некоторых случаях ограничиваются однократным введением антибиотика во время операции или сразу после нее. Для того чтобы сформировался полноценный рубец на матке необходимо 3-6 месяцев (в зависимости от размера). На весь этот период назначаются контрацептивные препараты, которые способствуют формированию полноценного рубца и позволяют защититься от беременности.

Когда узлы расположены очень глубоко и деформируют полость матки – проводится миомэктомия, которая сопровождается вскрытием полости матки. В этих случаях через 2-3 месяца после лапаротомии назначается повторная диагностическая гистероскопия. Ее цель – определить или опровергнуть деформации в полости матки, затеки и гематомы. Если патологии нет, то тогда можно начинать планировать беременность через 6 месяцев от начала операции.

Лапаротомия

К лапаротомии прибегают в том случае, когда нет возможности оперировать миому лапароскопическим методом – запущенные гигантские, огромные узлы, например диаметром 25-30 см и весом в несколько килограмм. В большинстве случаев такая картина наблюдается у возрастных женщин и заканчивается удалением матки со всеми узлами.

Также лапаротомическую миомэктомию проводят при более мелких узлах, когда нет возможности удаления при помощи лапароскопии.

Размер миомы матки как показание к операции

Размер сам по себе не является определяющим фактором делать операцию или нет.

Гораздо важнее:

• локализация;
• наличие ножки;
• динамика роста;
• вид миомы;
• возраст женщины;
• общее состояние;
• уровень гемоглобина;
• обильность кровотечения;
• склонность миомы к разрушению и нарушению функции соседствующих органов.

Классификация миоматозных узлов по размеру в миллиметрах

Категория	Размер	Соответствие неделе беременности
Малых размеров	До 20 мм	До 5 недель
Средних размеров	От 40 до 60 мм	От 5 до 11 недель
Крупных размеров	Свыше 60 мм	12 и более

Также в принятии решения о хирургическом лечении фигурирует факт желательной беременности.

Актуальное видео

Хирургическое лечение при миоме

Статьи по теме:

Седловидная матка и беременность

Что такое гиперплазия эндометрия?

Боль при половом акте во время овуляции

Что такое полип эндометрия и как лечить

Что такое желтое тело в гинекологии